Algoritma Manajemen Syok

Syok (shock) adalah kondisi di mana terjadi kegagalan sirkulasi, merupakan derajat paling berat dari infeksi dengue. Biasa disebut dengue shock syndrome (DSS). Syok menyebabkan menurunnya suplai oksigen dan nutrisi sehingga komplikasi syok biasanya terjadi hipoksia. Ada tiga jenis syok: (1) Syok hipovolemik (penuruna pre-load jantung), (2) Syok kardiogenik (penurunan kontraktilitas otot jantung), (3) Syok septik (bisa disebabkan penurunan kontraktilitas dan penurunan pre-load sehingga terjadi infeksi oportunis).

(WHO 2009)

SYOK TERKOMPENSASI

Cairan kristaloid isotonik 5-10 mL/kg dalam satu jam. 

Jika terdapat perbaikan kondisi umum pada pasien, teruskan pemberian cairan kristaloid dengan opsi: 5-7 mL/kg dalam 1-2 jam, 3-5 mL/kg dalam 2-4 jam, 2-3 mL/kg dalam 2-4 jam dan monitor hematokrit dalam 6-8 jam; hentikan 48 jam kemudian. 

Jika tidak terdapat perbaikan kondisi setelah pemberian kristaloid pertama, terapi selanjutnya harus memperhatikan kondisi hematokrit. Saat hematokrit tinggi, berikat bolus kedua, kristaloid dengan 10-20 mL/kg dalam satu jam. Bila hematokrit rendah, berikan whole blood.

SYOK TIDAK TERKOMPENSASI
Stabilkan kondisi HCT.
Resusitasi cairan KOLOID/KRISTALOID 20 mL/kg selama 15 menit.
(1) Terjadi perbaikan keadaan umum
Menurunkan dosis cairan menjadi 10 mL/kg dalam 1 jam.
(2) Tidak terjadi perbaikan umum
Monitor tingkat HCT. Jika HCT naik, berikan bolus kedua, jika HCT turun, segera berikan fresh whole blood.


ALGORITMA DENGUE SHOCK SYNDROME
1. Oksigenisasi
2. Kristaloid/koloid (10-30 menit)

-Terdapat perbaikan KU
Monitor: Hb, Ht, perfusi jaringan, trombosit, PEI
Beri RL 60-100 mL/kgBB (12 jam) -- 5-8 mL/kg/BB/jam
Kemudian RL diturunkan perlahan selama 24 jam kemudian maintenance. Saat hemodinamik stabil, sto IVFD (48 jam).

-Tidak ada perbaikan
Terdapat prolong shock, pindahkan ke PICU untuk monitor CVP (Central Venous Pressure).
1. CVP < 15 mL : Perdarahan, DIC beri komponen RC, FFP, TC.
2. CVP = 15 mL: Metabolik asidosis
3. CVP <15 dengan="" hiperonkotik="" kebocoran="" koloid="" ml="" p="" plasma:="">

Dengue Shock Syndrome

Dengue Shock Syndrome (DSS) adalah sindrom yang disebabkan karena infeksi virus dengue yang biasanya terjadi pada anak-anak usia di bawah 10 tahun. DSS dapat menyebabkan nyeri perut, perdarahan, dan kegagalan sirkulasi (syok).

Patogenesis Syok pada Demam Berdarah Dengue (DBD):

Infeksi virus dengue sekunder menyebabkan (1) Replikasi virus dalam tubuh dan (2) Repons ulang tubuh terhadap infeksi kembali dari virus tersebut. Keduanya, replikasi virus yang direspon ulang oleh antibodi dalam tubuh menimbulkan kompleks virus-antibodi. Adanya kompleks virus-antibodi menyebabkan (1) Gangguan pada endotel pembuluh darah, (2) Agregasi platelet, dan (3) Aktivasi komplemen.

(1) Gangguan pada endotel pembuluh darah

Endotel yang rusak memediasi aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi koagulasi. Koagulasi yang terjadi meningkatkan permeabilitas kapiler. Selanjutnya, faktor Hageman memediasi dikeluarkanya F.III Platelet. F.III Platelet menghabiskan faktor koagulasi secara signifikan sehingga terjadi penurunan fungsi koagulasi dan menyebabkan perdarahan. 

(2) Agregasi platelet

Platelet yang melakukan agregasi/menggumpal mengundang RES untuk membersihkan gumpalan yang mengganggu aliran darah tersebut sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi platelet juga mengundang makrofag untuk melakukan perusakan (platelet function disturbances) sehingga terjadi perdarahan. Perdarahan yang berkelanjutan akan menimbulkan syok.

(3) Aktivasi komplemen

Komplemen yang teraktivasi memediasi keluarnya anafilatoksin (C3a, C5a) yang menyebabkan kebocoran plasma (Ht meningkat, Natrium turun)  (karena meningkatkan permeabilitas kapiler) lalu terjadi hipovolemia (anoksia, asidosis) dan selanjutnya terjadi syok. 

Pengantar infeksi Dengue

Dengue Shock Syndrome adalah derajat ke-empat dari perkembangan keparahan infeksi virus dengue (arbovirus) yang dibawa nyamuk Ae. aegypti. Infeksi virus dengue bisa menyebabkan timbulnya gelaja dan non gejala. Pada infeksi yang disertai dengan gejala, ada tiga jenis demam yang biasanya terjadi: (1) Demam yang tidak bisa dibedakan (demam tipikal infeksi virus), (2) Demam dengue (DB), (3) Demam berdarah dengue (DBD). DB bisa timbul disertai perdarahan/tidak sedangkan DBD dicirikan adanya perembesan/bocornya plasma disertai dengan syok (DSS)/tidak.  

Derajat DBD:

Derajat I   : Demam dengan uji bendung positif

Derajat II  : Derajat I + perdarahan spontan

Derajat III : Derajat II + kegagalan sirkulasi/syok

Derajat IV : Derajat III + syok berat = Dengue Shock Syndrome (DSS)

Menurut WHO 1997, definisi kasus DBD adalah (dua kriteria klinis dan dua kriteria lab) :

Kriteria klinis:

1. Demam mendadak tinggi 2-7 hari

2. Manifestasi perdarahan (hemorrage)

3. Pembesaran hati 

4. Syok/Gangguan sirkulasi

Kriteria laboratorium:

1. Trombosit < 100.000 /mL

2. Hemokonsentrasi > 20%

Tanda kebocoran plasma: asites, penurunan serum, efusi pleura.

Menurut WHO 2009, klasifikasi infeksi dengue dibedakan berdasarkan tingkat keparahannya: (1) Infeksi dengue dengan/tanpa tanda bahaya (dengue with/out warning signs), (2) Infeksi dengue yang parah (severe dengue)

Dengue with/out warning signs:
1. Kemungkinan dengue:
    Hidup/mengunjungi daerah endemi dengue. Demam dengan dua tanda di bawah ini:
    a. Mual muntah
    b. Ruam
    c. Nyeri
    d. Tes tornuqiuet positif
    e. Leukopenia
       Leukopenia in dengue fever may be caused by virus-induced destruction or inhibition of myeloid progenitor cells. Thrombocytopenia may result from by destruction of peripheral platelet or bone marrow megakaryocytes by viruses which consequently reduce the platelet production.
     f. Hasil lab yang menunjukkan positif dengue (Ht dan trombosit)
2. Tanda bahaya/warning signs
    a. Nyeri perut
    b. Muntah persisten
    c. Hepatomegali
    d. Lab test

Severe dengue:
1. Severe plasma leakage (kebocoran plasma yang parah)
    Faktor resiko ke arah dengue shock syndrome dan respiratory distress syndrome
2. Severe bleeding (perdarahan parah)
3. Severe organ involvement (kerusakan organ)

Tanda bahaya DBD menuju DSS ---- ketika suhu badan turun namun trombosit masih turun dan Ht meningkat.