Cerita pasca ujian blok

Hari-hari ketika membahas soal ujian blok tahun sebelumnya selalu penuh perdebatan sengit. Ada yang keukeuh sama jawabannya, ada yang nurut sama kunci jawaban yang dibuat sama kakak tingkat, ada yang ikut suara mayoritas hasil diskusi. 

Pagi itu aku ikut bergabung dengan AD, RY, dan L di perpustakan pusat. Aku belum selesai membaca semua slide kuliah sedangkan ketiga temanku itu sudah membahas soal. RY yang biasanya kalem nan lemah lembut pun sepertinya sedang ngotot sama jawabannya. 

Aku pun mengevakuasi diri sebelum ikut emosi karena ada orang yang keukeuh sama jawabannya padahal salah.

Malamnya, diskusi bersama R dan W pun berjalan sengit. 

Sampai R pun berkata, "Aku tuh kesel. Kesel karena jawaban yang aku ngototin tuh salah". 

Hari-hari itu pasti bakal bikin kangen. Hari-hari masih nggak tau obat buat penyakit ini apa, kenapa bisa terjadi penyakit ini di orang itu, kenapa perjalanan penyakit ini jadi parah, kenapa harus dikasih tata laksana begitu. Dan akan ada syukur setiap menyadari bahwa proses ini nggak ada yang sia-sia. Insya Allah. 

(soon) Ujian Blok Geriatri

Bismillahirrohmarrokhim,

Kata seorang teman,

Kerja keras nggak akan berkhianat.

Satu selesai, masih ada satu lagi. Dan ketika memang hasilnya nggak sesuai harapan, insya Allah nggak ada ilmu yang sia-sia, apalagi dengan niat karena Allah.

PEDIATRIC!

In about 24 hours will be me, sitting on the chair with the exam block sheet.

Bismillahirrokhmanirrokhim, this too shall pass.

The sweetest thing my dad always says to me when the exam is coming around,

  حَسْبُنَا اللَّهُ وَنِعْمَ الْوَكِيلُ

"Cukup Allah sebagai penolong kami dan Dia adalah sebaik-baik pelindung." 

(QS. Ali Imran : 173)

and it never goes wrong.

Gizi yang normal pada masa bayi (dr. Endang Sp.A)

Masa bayi adalah masa yang sangat penting untuk kehidupan selanjutnya karen pertumbuhan paling cepat terjadi pada usia 6 bulan pertama kehidupan. Dukungan gizi menjadi sangat penting mengingat pertumbuhan cepat tersebut. Kebutuhan gizi bayi adalah energi sebesar 110-120 kkal/kgBB/hari dan protein 2,5-3 gr/kgBB/hari. Salah satu cara untuk memenuhi gizi pada bayi adalah melalui pemberian ASI tanpa makanan tambahan pada enam bulan pertama kehidupan bayi.

Keuntungan ASI:

1. Komposisi gizi terbaik mengandung sistem pertahanan tubuh dan enzim (AA, DHA, linoleat)

2. Murah, nyaman untuk bayi

3. Mengurangi kejadian ISPA dan infeksi saluran cerna

4. Memperkuat ikatan bayi dan ibu

5. Meningkatkan perkembangan kognitif bayi

Komposisi ASI bergantung pada:

1. Individu ibu tersebut

2. Stadium laktasi

3. Frekuensi menyusui dalam sehari

4. Waktu menyusui

5. Pola diet

Kemudian pada bayi berusia 4-6 bulan, bisa dimulai memperkenalkan makanan padat bagi bayi (weaning). Hal ini mengingat bahwa aktivitas fisik pada bayi mulai meningkat. Indikasi bayi dinilai telah mampu makan makanan padat adalah:

1. Keinginan makan dengan membuka mulut

2. Bayi meminta makan ketika lapar

3. Jika merasa kenyang bisa menarik diri dari makanan

Kebutuhan makanan bayi menurut usia:

(1) Usia 6 bulan: 80% ASI dan 20% makanan padat atau semi padat diberikan sehari dua kali

(2) Usia 8-10 bulan: 50% ASI dan 50% makanan padat atau semi padat

(3) Usia 12 bulan: 20% ASI dan 80% makanan padat atau semi padat.

(4) Usia lebih dari satu tahun mulai diperkenalkan makanan keluarga

(5) Usia dua tahun masih diberi ASI dengan makanan padat atau semi padat 4-5 kali sehari

Kesiapan fisik bayi untuk menerima makanan padat ditandai dengan berkurangnya refleks ekstrusi, dan meningkatkan kemampuan motorik oral (dari menghisap mejadi menelan, bisa memindahkan makanan dari lidah depan ke belakang, bisa duduk sendiri). Sedangkan kesiapan psikis bayi ditandain dengan perilaku bayi yang semula imitatif menjadi independen dan eksploratif.

Untuk meningkatkan kemampuan bayi agar dapat makan secara independen dapat ditempuh dengan cara melatih bayi secara mandiri untuk menggenggam makanan lunak, memegang gelas dan mulai minum dari gelas sejak usia 6-8 bulan. Bayi dilatih kontrol waktu pemberian makan agar mengetahui kapan merasa lapar dan kenyang.

Tahap Penyapihan/ Weaning pada Bayi

1. Tahap makanan cair

    Setelah lahir sampai usia 6 bulan, berupa ASI.

2. Tahap makanan lumat

    Bisa dilakukan ketika mendekati 6 bulan

3. Tahap makanan lunak/padat 

    Pemberian makanan yang hipoalergi (beras dan jagung) dan pilih yang bertekstur lembut. Pengenalan makanan harus bertahap, satu macam makanan dikenalkan tiga hari berturut-turut. Makanan tersebut jika tidak ada reaksi alergi, batuk, diare dapat diteruskan.  

Makanan padat pada bayi:

1. Makanan komersial bayi

Disajikan tanpa sodium dan gula. Sebaiknya bayi dihindari pemberian makanan dengan gula dan garam karena jika bayi sudah mengenal suatu rasa akan cenderung pada rasa tersebut. Gula dan garam adalah faktor predisposisi terjadinya aterosklerosis. Makanan ini diperkaya vitamin, Fe, Ca, dan P. 

2. Makanan rumah

Algoritma Manajemen Syok

Syok (shock) adalah kondisi di mana terjadi kegagalan sirkulasi, merupakan derajat paling berat dari infeksi dengue. Biasa disebut dengue shock syndrome (DSS). Syok menyebabkan menurunnya suplai oksigen dan nutrisi sehingga komplikasi syok biasanya terjadi hipoksia. Ada tiga jenis syok: (1) Syok hipovolemik (penuruna pre-load jantung), (2) Syok kardiogenik (penurunan kontraktilitas otot jantung), (3) Syok septik (bisa disebabkan penurunan kontraktilitas dan penurunan pre-load sehingga terjadi infeksi oportunis).

(WHO 2009)

SYOK TERKOMPENSASI

Cairan kristaloid isotonik 5-10 mL/kg dalam satu jam. 

Jika terdapat perbaikan kondisi umum pada pasien, teruskan pemberian cairan kristaloid dengan opsi: 5-7 mL/kg dalam 1-2 jam, 3-5 mL/kg dalam 2-4 jam, 2-3 mL/kg dalam 2-4 jam dan monitor hematokrit dalam 6-8 jam; hentikan 48 jam kemudian. 

Jika tidak terdapat perbaikan kondisi setelah pemberian kristaloid pertama, terapi selanjutnya harus memperhatikan kondisi hematokrit. Saat hematokrit tinggi, berikat bolus kedua, kristaloid dengan 10-20 mL/kg dalam satu jam. Bila hematokrit rendah, berikan whole blood.

SYOK TIDAK TERKOMPENSASI
Stabilkan kondisi HCT.
Resusitasi cairan KOLOID/KRISTALOID 20 mL/kg selama 15 menit.
(1) Terjadi perbaikan keadaan umum
Menurunkan dosis cairan menjadi 10 mL/kg dalam 1 jam.
(2) Tidak terjadi perbaikan umum
Monitor tingkat HCT. Jika HCT naik, berikan bolus kedua, jika HCT turun, segera berikan fresh whole blood.


ALGORITMA DENGUE SHOCK SYNDROME
1. Oksigenisasi
2. Kristaloid/koloid (10-30 menit)

-Terdapat perbaikan KU
Monitor: Hb, Ht, perfusi jaringan, trombosit, PEI
Beri RL 60-100 mL/kgBB (12 jam) -- 5-8 mL/kg/BB/jam
Kemudian RL diturunkan perlahan selama 24 jam kemudian maintenance. Saat hemodinamik stabil, sto IVFD (48 jam).

-Tidak ada perbaikan
Terdapat prolong shock, pindahkan ke PICU untuk monitor CVP (Central Venous Pressure).
1. CVP < 15 mL : Perdarahan, DIC beri komponen RC, FFP, TC.
2. CVP = 15 mL: Metabolik asidosis
3. CVP <15 dengan="" hiperonkotik="" kebocoran="" koloid="" ml="" p="" plasma:="">

Dengue Shock Syndrome

Dengue Shock Syndrome (DSS) adalah sindrom yang disebabkan karena infeksi virus dengue yang biasanya terjadi pada anak-anak usia di bawah 10 tahun. DSS dapat menyebabkan nyeri perut, perdarahan, dan kegagalan sirkulasi (syok).

Patogenesis Syok pada Demam Berdarah Dengue (DBD):

Infeksi virus dengue sekunder menyebabkan (1) Replikasi virus dalam tubuh dan (2) Repons ulang tubuh terhadap infeksi kembali dari virus tersebut. Keduanya, replikasi virus yang direspon ulang oleh antibodi dalam tubuh menimbulkan kompleks virus-antibodi. Adanya kompleks virus-antibodi menyebabkan (1) Gangguan pada endotel pembuluh darah, (2) Agregasi platelet, dan (3) Aktivasi komplemen.

(1) Gangguan pada endotel pembuluh darah

Endotel yang rusak memediasi aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi koagulasi. Koagulasi yang terjadi meningkatkan permeabilitas kapiler. Selanjutnya, faktor Hageman memediasi dikeluarkanya F.III Platelet. F.III Platelet menghabiskan faktor koagulasi secara signifikan sehingga terjadi penurunan fungsi koagulasi dan menyebabkan perdarahan. 

(2) Agregasi platelet

Platelet yang melakukan agregasi/menggumpal mengundang RES untuk membersihkan gumpalan yang mengganggu aliran darah tersebut sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi platelet juga mengundang makrofag untuk melakukan perusakan (platelet function disturbances) sehingga terjadi perdarahan. Perdarahan yang berkelanjutan akan menimbulkan syok.

(3) Aktivasi komplemen

Komplemen yang teraktivasi memediasi keluarnya anafilatoksin (C3a, C5a) yang menyebabkan kebocoran plasma (Ht meningkat, Natrium turun)  (karena meningkatkan permeabilitas kapiler) lalu terjadi hipovolemia (anoksia, asidosis) dan selanjutnya terjadi syok. 

Pengantar infeksi Dengue

Dengue Shock Syndrome adalah derajat ke-empat dari perkembangan keparahan infeksi virus dengue (arbovirus) yang dibawa nyamuk Ae. aegypti. Infeksi virus dengue bisa menyebabkan timbulnya gelaja dan non gejala. Pada infeksi yang disertai dengan gejala, ada tiga jenis demam yang biasanya terjadi: (1) Demam yang tidak bisa dibedakan (demam tipikal infeksi virus), (2) Demam dengue (DB), (3) Demam berdarah dengue (DBD). DB bisa timbul disertai perdarahan/tidak sedangkan DBD dicirikan adanya perembesan/bocornya plasma disertai dengan syok (DSS)/tidak.  

Derajat DBD:

Derajat I   : Demam dengan uji bendung positif

Derajat II  : Derajat I + perdarahan spontan

Derajat III : Derajat II + kegagalan sirkulasi/syok

Derajat IV : Derajat III + syok berat = Dengue Shock Syndrome (DSS)

Menurut WHO 1997, definisi kasus DBD adalah (dua kriteria klinis dan dua kriteria lab) :

Kriteria klinis:

1. Demam mendadak tinggi 2-7 hari

2. Manifestasi perdarahan (hemorrage)

3. Pembesaran hati 

4. Syok/Gangguan sirkulasi

Kriteria laboratorium:

1. Trombosit < 100.000 /mL

2. Hemokonsentrasi > 20%

Tanda kebocoran plasma: asites, penurunan serum, efusi pleura.

Menurut WHO 2009, klasifikasi infeksi dengue dibedakan berdasarkan tingkat keparahannya: (1) Infeksi dengue dengan/tanpa tanda bahaya (dengue with/out warning signs), (2) Infeksi dengue yang parah (severe dengue)

Dengue with/out warning signs:
1. Kemungkinan dengue:
    Hidup/mengunjungi daerah endemi dengue. Demam dengan dua tanda di bawah ini:
    a. Mual muntah
    b. Ruam
    c. Nyeri
    d. Tes tornuqiuet positif
    e. Leukopenia
       Leukopenia in dengue fever may be caused by virus-induced destruction or inhibition of myeloid progenitor cells. Thrombocytopenia may result from by destruction of peripheral platelet or bone marrow megakaryocytes by viruses which consequently reduce the platelet production.
     f. Hasil lab yang menunjukkan positif dengue (Ht dan trombosit)
2. Tanda bahaya/warning signs
    a. Nyeri perut
    b. Muntah persisten
    c. Hepatomegali
    d. Lab test

Severe dengue:
1. Severe plasma leakage (kebocoran plasma yang parah)
    Faktor resiko ke arah dengue shock syndrome dan respiratory distress syndrome
2. Severe bleeding (perdarahan parah)
3. Severe organ involvement (kerusakan organ)

Tanda bahaya DBD menuju DSS ---- ketika suhu badan turun namun trombosit masih turun dan Ht meningkat.